Glaucome

Agir pour préserver votre vision

Le glaucome est une maladie insidieuse qui peut entraîner une perte de vision irréversible. Un dépistage précoce et une prise en charge adaptée sont essentiels pour protéger votre santé visuelle.

Qu’est-ce que le glaucome ?

Le glaucome est une pathologie chronique de l’œil qui se caractérise par une perte de fibre nerveuse au niveau du nerf optique. Une élévation de la pression intraoculaire est souvent retrouvée. Cette pression excessive peut endommager le nerf optique, responsable de la transmission des images au cerveau, entraînant une perte progressive de la vision périphérique, puis centrale.

On distingue plusieurs types de glaucomes :

Le glaucome primitif à angle ouvert : Le plus fréquent, évolue lentement et sans douleurs. Normalement, l’humeur aqueuse (le liquide interne fabriqué par l’œil) est éliminée au niveau de l’angle iridocornéen en passant au travers du trabéculum qui est une sorte de filtre. Dans la maladie du glaucome chronique à angle ouvert, ce filtre s’encrasse progressivement, entraînant une augmentation progressive de la pression intra-oculaire, car l’humeur aqueuse ne peut pas sortir suffisamment de l’œil. L’augmentation de la pression étant progressive, elle ne donne malheureusement aucun signe fonctionnel détectable par le patient. Pour chaque patient glaucomateux, on essaye de définir la« pression intra-oculaire cible », pression pour laquelle le glaucome n’évoluera plus.
Le glaucome vasculaire à pression normale : Il existe d’autres facteurs qui favorisent ou aggravent le glaucome : le plus important est le facteur vasculaire qui diminue la vascularisation du nerf optique et ainsi fragilise le nerf optique en le rendant plus sensible aux agressions. En conséquence, tous les facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, mais aussi hypotension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, infarctus, etc.) peuvent aggraver la maladie glaucomateuse.
Le glaucome à angle fermé est une forme particulière de glaucome secondaire. Beaucoup moins fréquent en France que le glaucome chronique à angle ouvert, il est du à une malformation qui entraîne une fermeture de l’angle iridocornéen. Le plus souvent il s’agit d’un œil trop court (de petite taille comme dans l’hypermétropie) ou d’une insertion de l’iris anormale. Il est possible de dépister les patients à risque de blocage par un examen de l’angle (gonioscopie), en consultation, et ainsi proposer un traitement préventif par laser. La réalisation d’une iridotomie périphérique au laser, petit trou dans l’iris, permet de rétablir l’équilibre des pressions entre les différents secteurs de l’œil, en évitant le blocage des liquides piégés derrière l’iris.
Le glaucome congénital : Présent dès la naissance, il est causé par des anomalies dans le développement de l’œil.
Les glaucomes secondaires (pigmentaire, pseudo-exfoliation capsulaire, cortisonique…) : On appelle glaucome secondaire, les glaucomes pour lesquels on peut retrouver une cause. Par exemple à l’occasion d’une maladie inflammatoire ou un traumatisme, l’œil va présenter des lésions puis des cicatrices en particulier dans l’angle iridocornéen qui vont rendre progressivement le trabéculum imperméable et faire monter la pression intraoculaire.
La myopie forte en elle-même fragilise l’œil. Il s’agit d’un œil très grand, distendu : la rétine est plus fine, ainsi que les vaisseaux et le nerf optique qui est étiré. Par nature, l’œil très myope vieillit plus vite et plus tôt et résiste moins aux agressions. Une pression intra oculaire à la limite de la normale pour un sujet non myope peut se révéler trop importante pour le myope fort. Le glaucome se développera donc pour des tensions plus basses et sera plus évolutif. La pression cible du myope fort est donc plus basse que chez le non myope.

Les symptômes du glaucome

Le glaucome est souvent surnommé le « voleur silencieux de la vision » car il progresse sans symptômes apparents dans ses premiers stades. Cependant, des signes peuvent apparaître à un stade avancé, tels que :

Réduction du champ visuel (vision en tunnel).
Difficulté à s’adapter à l’obscurité.
Vision floue ou halos autour des lumières.
Douleurs oculaires et rougeurs (dans le cas de glaucome à angle fermé).

Il est crucial de réaliser des dépistages réguliers, surtout après 40 ans ou si vous avez des antécédents familiaux.

Comment traite-t-on le glaucome ?

Le traitement du glaucome vise à réduire la pression intraoculaire pour protéger le nerf optique et ralentir la progression de la maladie.

1. Traitements médicamenteux : les collyres

Il existe de nombreuses classes thérapeutiques qui permettent d’abaisser la pression intraoculaire, ce sont : les béta-bloquants, les myotiques (comme la pilocarpine), les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, les prostaglandines, et les dérivés de l’adrénaline. Votre ophtalmologiste vous prescrira le traitement le mieux à même de contrôler votre glaucome.
Le but est d’utiliser le moins de médicaments possible afin d’éviter leurs effets indésirables.
Suivez donc strictement les instructions de votre ophtalmologiste. Il faut également signaler à votre médecin généraliste les collyres que vous instillez dans votre œil car ceux ci peuvent avoir des effets secondaires sur le plan de l’état général.

Comment les instiller ?

Après avoir déposé une goutte dans votre œil, appuyez délicatement un doigt sur l’angle des paupières proches du nez pendant un minute. Cette pression délicate permet de bloquer le canal lacrymal, et votre collyre aura moins de chances de passer dans nez puis dans le courant sanguin.

Est-il important des respecter les horaires ?

Il est important de respecter les horaires. Lorsqu’on instille un collyre dans l’œil, celui ci n’agit que pendant un certain nombre d’heures. Certains collyres ont une durée d’action de 8h et seront instillés 3 fois par jour toutes les 8 heures, d’autres ont une durée d’action de 12h et seront instillés 2 fois par jour, ou enfin une durée d’action plus longue de 24h nécessitant une seule instillation par jour.

Devez-vous instiller les gouttes avant de venir en consultation ?

Sauf instructions contraires de votre ophtalmologiste, il faut instiller les gouttes avant de venir en consultation afin de pouvoir contrôler l’efficacité du traitement.

Quelques règles fondamentales à suivre

Prenez vos médicaments régulièrement. Essayez de programmer la prise du traitement en fonction de vos activités journalières (réveil, heures des repas, coucher). Si vous devez instiller 2 collyres, attendez environ 5mn avant d’instiller le second dans votre œil.

Signalez à votre ophtalmologiste les autres médicaments que vous prenez, même ceux qui sont en vente libre (comme par exemple l’aspirine). Assurez vous que les autres médecins qui vous suivent sont au courant de votre traitement anti-glaucomateux.

2. Traitements au LASER (Light Amplification by Stimulation Emission of Radiations)

Le LASER est un rayonnement lumineux cohérent très concentré utilisé dans de nombreux domaines.
En ce qui concerne le glaucome il est employé depuis plus de 30 ans avec une amélioration constante à la fois des appareils et des indications.
On le réalise directement au cabinet sous anesthésie locale.
La présence d’une personne accompagnante n’est pas forcément nécessaire mais il est recommandé de ne pas conduire juste après un traitement laser.

On pourra proposer un traitement laser dans divers cas :

Le glaucome chronique à angle ouvert

Il s’agit essentiellement de la trabéculoplastie. Le traitement est en général simple, rapide et indolore. Il consiste à appliquer des impacts de laser dans la zone qui est déficiente dans le glaucome, c’est-à-dire le trabéculum, situé dans l’angle entre l’iris et la cornée.
On anesthésie l’œil avec un collyre puis on applique un verre de contact adapté qui permet de garder l’œil ouvert et à travers lequel le rayonnement laser va passer pour bien focaliser chaque impact.
Une préparation peut être nécessaire par des collyres ou des comprimés. Dans les suites on prescrit souvent un collyre anti-inflammatoire.
On le propose quand le traitement médical suivi est inefficace ou mal toléré. On peut aussi le proposer d’emblée dans certaines indications.

Le glaucome par fermeture de l’angle

On pratique une iridotomie (ou iridectomie) périphérique. Pour permettre un meilleur passage de l’humeur aqueuse de son lieu de production (le corps ciliaire) à son lieu de résorption (le trabéculum) on crée une micro perforation à la périphérie de l’iris. Le percement de l’iris est plus ou moins long suivant son épaisseur, sa couleur et sa visibilité à travers la cornée.
Le rayonnement employé est le laser Yag complété parfois par le laser thermique. Comme pour la trabéculoplastie, l’œil est anesthésié par un collyre, il se réalise en position assise et on place un verre pour maintenir l’œil ouvert et focaliser le rayon laser.
On propose l’iridotomie quand l’anatomie de l’œil est telle qu’elle prédispose à un angle irido-cornéen étroit.
Quand il existe un accolement permanent et étendu entre l’iris et la cornée (on parle alors de « synéchies ») on ne peut plus avoir recours au traitement laser et la chirurgie s’impose alors. Dans certaines formes rares de glaucome à angle fermé (iris plateau) on peut proposer un traitement au laser pour remodeler la périphérie de l’iris (iridoplastie).

Dans les suites d’une opération chirurgicale

On citera essentiellement la goniopuncture qui permet d’améliorer le résultat d’une sclérectomie. On peut avoir recours au laser pour sectionner les fils après une trabéculectomie.

En cas de glaucome réfractaire

Dans la cas d’un glaucome réfractaire (c’est à dire régissant mal à la chirurgie habituelle) on a la possibilité d’utiliser le laser sur le corps ciliaire. En affaiblissant un certain nombre de procès ciliaires on diminue la production d’humeur aqueuse et on réduit ainsi la pression intraoculaire.
Il s’agit alors d’un laser spécial (laser diode) appliqué directement sur l’œil à l’aide d’une sonde à usage unique. La séance se fait en position allongée, au bloc opératoire car il nécessite une anesthésie profonde de l’œil. Une consultation d’anesthésie est donc nécessaire.

Autres indications

en cas de glaucome dit néovasculaire pour traiter la rétine par un laser thermique
après une intervention combinée cataracte et glaucome lorsque la capsule située derrière l’implant cristallinien s’opacifie (cf capsulotomie au laser Yag)

Questions générales sur les lasers

Le laser est-il douloureux ?
En général non car l’œil est anesthésié. La majorité des patients n’éprouvent pas de douleur pendant le traitement mais sentent que l’on fait quelque chose.

Le laser comporte t-il des risques ?
Le risque zéro n’existe pas et toute intervention comporte des risques y compris graves bien que très rares.
Toute proposition de traitement évalue le risque de ne rien faire et de laisser la situation telle quelle en le comparant aux différents traitements et à leurs risques.
On choisit alors la solution la moins risquée.
Les risques de perte de vision après iridotomie au laser ou trabéculoplastie sont exceptionnels et les incidents répertoriés survenus ne sont le plus souvent pas imputables au traitement laser mais à d’autres événements survenus de façon concomitante.
Après iridotomie l’humeur aqueuse circule mieux dans l’œil ; il peut arriver que les patients qui avaient des corps flottants les voient plus souvent après le laser mais ces phénomènes s’atténuent avec le temps.

En pratique comment le traitement laser va t- il se passer ?
Vous n’êtes pas hospitalisé mais il faut prévoir le plus souvent d’être accompagné. Si votre deuxième œil est bon vous pourrez prendre les transports en commun mais il n’est pas possible de conduire après une séance de laser.
Votre visage est posé sur la mentonnière du microscope, front appuyé vers l’avant comme lors de l’examen des yeux.
Un collyre anesthésique est instillé et une lentille est ensuite placée sur votre œil pour maintenir l’œil ouvert et focaliser le rayon laser.
Une séance de laser ne dure que quelques minutes.

Le laser présente-t-il un danger en cours de séance ?
Exceptionnellement. Les ophtalmologistes sont habitués à éviter les brûlures accidentelles en levant le pied de la pédale du laser si l’œil bouge.
Concentrez vous pour suivre les instructions qui vous sont données pendant les quelques minutes de la séance de laser.

Peut-on avoir plusieurs fois du laser ?
Oui car différentes formes de glaucomes peuvent s’associer (angle fermé puis angle ouvert)

Vais-je continuer à instiller des gouttes après mon intervention au laser ?
Cela dépend du type de laser qui aura été réalisé chez vous.
Le plus souvent en cas de traitement préventif du glaucome à angle fermé il ne sera pas nécessaire de mettre des gouttes (sauf un traitement anti inflammatoire systématique quelques jours après le laser). Une surveillance à vie sera cependant nécessaire pour dépister le glaucome à angle ouvert.
Si vous avez un glaucome à angle ouvert l’efficacité complète du laser sur la pression intra-oculaire se juge après quelques semaines et il est très souvent nécessaire d’instiller des gouttes en complément. Il ne faut donc pas considérer le laser comme un traitement définitif permettant de se dispenser d’une surveillance et d’un suivi mais plutôt comme une thérapeutique permettant d’alléger un traitement trop lourd ou mal supporté.

3. Chirurgie (cf)

Lorsque les traitements classiques ne suffisent pas, une intervention chirurgicale peut être envisagée (trabéculectomie, sclérectomie profonde ou implants de drainage) pour réduire durablement la pression oculaire.

Prévention et dépistage. Qui est concerné?

Le glaucome touche environ 1 million de personnes en France, dont un tiers ignorent leur maladie et environ 68 millions de personnes dans le monde.

Le glaucome peut survenir à tout âge de la vie (du nouveau-né à la personne âgée), mais concerne dans la majorité des cas les personnes de plus de 45 ans. Sa fréquence augmente avec l’âge, le risque double tous les 10 ans à partir de 45 ans, et concernerait plus de 10% des plus de 70 ans.

L’existence de glaucome dans la famille, en particulier chez des frères et sœurs, multiplie le risque par trois.

Le glaucome congénital (qui touche les moins de 3 ans) et le glaucome juvénile ont une origine le plus souvent génétique. L’origine ethnique peut aussi être un facteur de risque, en effet on retrouve beaucoup plus de glaucome chez les patients d’origine antillaise ou d’Afrique noire, avec des atteintes souvent précoces.

Le glaucome étant souvent asymptomatique à ses débuts, le dépistage précoce est crucial, surtout pour les personnes à risque :

Facteurs de risque : Âge supérieur à 40 ans, antécédents familiaux, origine ethnique, myopie importante, diabète.
Examens réguliers : Mesure de la pression intraoculaire, examen du nerf optique et tests du champ visuel.

Le glaucome est une pathologie sérieuse mais contrôlable si elle est détectée et traitée à temps. Une surveillance régulière et des soins adaptés permettent de préserver la vision et de ralentir la progression de la maladie. Si vous présentez des facteurs de risque ou des symptômes, contactez-nous pour un dépistage et une prise en charge personnalisée.